Psychotische Störungen

Die Verbreitung einer Erkrankung wird generell mit den Begriffen Inzidenz (neue Erkrankungsfälle) und Prävalenz (Gesamtanzahl aller Krankheitsfälle) beschrieben.
Inzidenzraten sind Aussagen über die Anzahl neuer Erkrankungsfälle (meist auf 100.000 Einwohner bezogen), die sich innerhalb einer bestimmten Zeitperiode (in der Regel ein Jahr) entwickeln. Die Prävalenz ist ein Maß für den Anteil von Individuen einer Population, die entweder zu einem ausgewählten Zeitpunkt (Punktprävalenz), innerhalb einer Zeitspanne (Periodenprävalenz) oder zu jedem belieben Zeitpunkt in ihrem Leben (Lebenszeitprävalenz) eine Erkrankung entwickelt haben. Auch Prävalenzraten werden in Bezug zu 100.000 Einwohnern und in Zeitspannen von sechs Monaten oder einem Jahr ausgedrückt. Anstatt einer Inzidenzrate wird manchmal auch der Begriff des Lebenszeitrisikos verwendet. Hiermit ist die Wahrscheinlichkeit gemeint, mit der ein Individuum im Laufe seines Lebens eine Erkrankung entwickelt. Das Lebenszeitrisiko wird in % dargestellt. 

Die mittlere Inzidenzrate für Psychotische Störungen ist 15,2/100.000/Jahr. Diese Anzahl an neuen Krankheitsfällen von Psychotischen Störungen ist weltweit relativ robust und unabhängig davon, ob die Betroffenen in Industrieländern, in Schwellenländern oder in Entwicklungsländern leben.
Über die Bedeutung anderer demographischer Faktoren für die Inzidenzraten Psychotischer Störungen, wie z.B. das Geschlecht oder Migration, wird in der wissenschaftlichen Welt kontrovers diskutiert.
Schätzungen zur Punktprävalenz Psychotischer Störungen gehen von 460/100.000 Einwohnern aus. Analog zu den Einflussfaktoren der Inzidenzraten konnte auch für die Prävalenz Psychotischer Störungen eine Bedeutung von Migration festgestellt werden. Im Gegensatz zu den Einflussfaktoren für die Inzidenzraten Psychotischer Störungen konnten hier außerdem Einflüsse der Lebensumgebung (höhere Raten in weniger entwickelten Ländern) und des sozioökonomische Hintergrunds (höhere Raten bei Menschen mit niedrigerem Status) festgestellt werden. Dies sollte aber nicht in dem Sinne gedeutet werden, dass diese Faktoren ursächlich für die Entwicklung einer psychotischen Störung sind, vielmehr ist dies eher das Resultat der schlechteren therapeutischen Versorgung dieser Erkrankten in Ländern, die weniger sozialen Wohlstand aufweisen. Schätzungen in Hinblick auf das Lebenszeitrisiko für psychotische Störungen gehen von durchschnittlich 0,7% aus. Männer scheinen ein höheres Lebenszeitrisiko von 1,4% zu haben.

Psychotische Störungen sind in ihrem Verlauf zunächst charakterisiert durch eine so genannte prämorbide Phase mit unspezifischen Auffälligkeiten im Bereich der Konzentration und der sozialen Dysfunktion. Danach beginnt die prodromale Phase mit abgeschwächten Positivsymptomen und im Folgenden eine erste psychotische Episode (Erkrankungsbeginn). Diese tritt in der Regel zwischen 15 und 45 Jahren auf, frühere oder spätere Erstmanifestationen sind ausgesprochen selten. Frauen erkranken in der Regel 5-7 Jahre später als Männer.
Der Krankheitsverlauf ist individuell äußerst variabel. Charakteristisch sind immer wieder auftretende Episoden mit Positiv- und/oder Negativsymptomatik, die unterschiedlich stark auftreten können und zu einem unterschiedlicher Gesundungsniveau führen. Stressoren, die diese wiederholten Episoden auslösen können sind unter anderem Stress, Behandlungsabbruch oder Drogenkonsum.
Ein stabiles Plateau kann am Ende der wiederholt auftretenden Episoden bestehen bleiben, hier stehen dann nicht die Positivsymptome im Vordergrund sondern Negativsymptome und vor allem Konzentrations- und Auffassungsstörungen.
Psychotische Störungen können prinzipiell zu jedem Zeitpunkt dieses charakteristischen Verlaufes erfolgreich behandelt werden. Dies schließt sowohl die komplette Heilung aber auch deutliche Verbesserungen in Teilbereichen ein. Prognostisch ungünstig für den Verlauf einer Schizophrenie sind ein früher Erkrankungsbeginn, eine lange unerkannte und unbehandelte Krankheitsdauer, ausgeprägte Negativsymptomatik und massive kognitive Defizite.
Nach Einschätzung der Weltgesundheitsorganisation WHO zählen psychotische Störungen zu den "most disabling psychiatric disorders" weltweit. Ihre Bedeutung für die Gesellschaft ist umgekehrt proportional zu ihrer mit 1% doch recht geringen Auftretenswahrscheinlichkeit. Diese Einschätzung der WHO basiert zum einen auf der Tatsache, dass psychotische Störungen im Vergleich zu anderen psychiatrischen Erkrankungen mit einer höheren Wahrscheinlichkeit von Arbeitslosigkeit, Obdachlosigkeit und Frühverrentung vergesellschaftet ist. Diese Beeinträchtigungen führen bei den Betroffenen häufig zu einer massiv beeinträchtigten Lebensqualität.
Obwohl die Überzeugung und die Ängste der Gesellschaft gänzlich andere sind, ist eindeutig nachgewiesen, dass psychotische Menschen eher Opfer einer Gewalttat werden denn Täter sind. Es gibt zwar eine Beziehung zwischen dem Risiko zur Gewalt und dem Auftreten einer Schizophrenie, diese besagt aber, dass nur unbehandelte psychotisch Erkrankte und vor allem solche, die zusätzlichen Substanzmissbrauch betreiben zu gewalttätigen Handlungen neigen.
Familien mit einem an Psychose erkrankten Familienmitglied berichten über höhere subjektive und objektive interfamiliäre Belastungen und über geringere soziale Unterstützung durch Staat und Gesellschaft.

Die Ursachen psychotischer Störungen sind bis heute nur unzureichend geklärt. Sicher ist, dass es komplexer Interaktionen zwischen genetischer Veranlagung und Umwelt- bzw. Umfeldbedingungen bedarf, damit sich eine psychotische Störung entwickeln kann.
Es ist eindeutig nachgewiesen, dass psychotische Störungen in manchen Familien gehäuft auftreten. Ein krankes Familienmitglied erhöht das Risiko eines jeden Nachkommens ebenfalls an einer psychotischen Störung zu erkranken. Dieses Risiko sinkt aber umso deutlicher, je weiter entfernt der Grad der Verwandtschaft ist. Das höchste Risiko an einer psychotischen Störung zu erkranken, hat ein eineiiger Zwilling, der nahezu 100% genetische Anlagen mit seinem Geschwister teilt. In diesem Fall beträgt das Risiko um die 50-60%. Ebenso hoch ist das Risiko eines Kindes, wenn beide Eltern an einer Schizophrenie erkrankt sind. Bei zweieiigen Zwillingen, die ca. 50% gemeinsame genetische Anlagen teilen sinkt dieses Risiko bereits auf 20% und ist damit vergleichbar einem Verwandten ersten Grades. Verwandte zweiten Grades (z.B. Großeltern) haben ein Risiko von 5-10%, Verwandte dritten Grades (z.B. Cousin) ein Risiko von bis zu 5%.
Ein erhöhtes Risiko von bis zu 3 % eine psychotische Störung zu entwickeln haben, aber auch regelmäßige Cannabis- und Amphetaminkonsumenten und Kinder, die unter besonders schwierigen Schwangerschafts- und Geburtssituationen geboren werden, ohne dass hierbei ein Familienmitglied an einer psychotischen Störung erkrankt ist.
Trotz des mit ca. 50-70% zu vermutenden genetischen Anteils bei psychotischen Störungen ist festzuhalten, dass es kein einzelnes "Psychose- Gen" gibt. Vielmehr ist davon auszugehen, dass die Kombination vieler genetischer Varianten gemeinsam dazu führen kann, dass diese Erkrankung auftritt. Unter welchen Bedingungen dies geschieht, welche einzelnen genetischen Veränderungen dazu beitragen, und wie es geschieht, dass bei dem einen die Erkrankung ausbricht und bei dem anderen nicht – dies ist noch völlig unklar.
Ebenso unklar ist die Bedeutung der Umwelt- bzw. Umfeldfaktoren für die Entwicklung einer psychotischen Störung. Unter Umweltfaktoren versteht man biologische und psychosoziale Bedingungen während der pränatalen und perinatalen Lebenszeit, Bedingungen im Kindes- und Jugendalter, in der Adoleszenz und im frühen Erwachsenenalter. Dies können die unterschiedlichsten Faktoren sein wie Infektionen, Geburtskomplikationen, Kindheitstraumata, Migration, Cannabiskonsum oder generell Stresserleben. Im Gegensatz zu den Erkenntnissen bezüglich der genetischen Grundlage der psychotischen Störung muss eindeutig festgestellt werden, dass die tatsächliche Bedeutung von speziellen Umweltfaktoren für die Entwicklung einer psychotischen Störung mehrheitlich vollkommen unklar ist und entsprechende Untersuchungen wissenschaftlichen Standards zumeist nicht standhalten.
Dies bedeutet nicht, dass diese Faktoren keine Bedeutung haben, sondern, dass es bisher keinen eindeutigen Beweis dafür gibt, dass einzelne Umweltfaktoren ohne genetische Veranlagung der Betroffenen regelmäßig eine Psychose auslösen können.

In den letzten beiden Jahrzehnten gelang es durch neue Technologien in der modernen Bildgebung, der Neurochemie und der Elektrophysiologie Erkenntnisse bezüglich pathologischer körperlicher Grundlagen und Veränderungen bei psychotischen Störungen deutlich zu erweitern. Ob diese Veränderungen aber ursächlich für psychotische Störungen sind oder das Ergebnis dieser Erkrankungen darstellen ist bis heute ungeklärt.
Mittlerweile sind einige Gebiete im Gehirn identifiziert, die nachweislich bei psychotischen Störungen verändert sind. Dazu gehören die so genannte graue Substanz, der Temporallappen, der frontale Cortex und der Thalamus. Die Veränderungen betreffen sowohl die Struktur dieser Regionen, z.B. eine Verringerung im Volumen als auch ihre Funktion, z.B. eine reduzierte Aktivität. Diese reduzierte Aktivität kann dann im Folgenden einhergehen mit Veränderungen im Bereich der Konzentration, der Emotionalität und des Denkens.
Mit funktionellen bildgebenden und neurochemischen Verfahren können Aussagen darüber getroffen werden, welche Nervenzellen unter welchen Bedingungen funktionieren oder wie sich deren Energiestatus verändert. Einschränkungen in diesen Bereichen konnten in bestimmten Gehirnbereichen schizophren Erkrankter festgestellt werden.
Neurophysiologische Untersuchungstechniken befassen sich mit der elektrischen Aktivität des Gehirns, die bekannteste Untersuchungsmethode ist das Elektroencephalogramm (EEG) sowie die daraus errechneten Ereignis-korrelierten Potentiale (EKP). Veränderungen bei schizophrenen Patienten konnten anhand verschiedener Potentiale wie der P50, der mismatch negativity, der P-300 sowie bei Augenfolgebewegungen, Schlaf-EEG und bei Untersuchungen zur neuronalen Synchronizität festgestellt werden.
Bestimmte Neurotransmitterveränderungen bei psychotischen Störungen gehören zu den schon lange bekannten und auch therapeutisch genutzten biologischen Modellen psychotischer Störungen. Neurotransmitter werden auch Botenstoffe genannt, denn ihre Funktion ist es sämtliche Informationen, die auf einen Menschen einwirken, von Nervenzelle zu Nervenzelle in die dafür vorgesehenen Gehirnregionen zu transportieren. Der Botenstoff Dopamin ist ganz besonders wichtig für psychotische Störungen, da die Dopaminkonzentration im Akutstadium einer Schizophrenie in bestimmtem Gehirnarealen stark erhöht ist.
Es muss betont werden muss, dass keine der beschriebenen biologischen Veränderungen, insbesondere die Veränderungen der Hirnsubstanz, mit Defiziten der Intelligenz der Betroffenen gleichgesetzt werden können. Nach wie vor gibt es keinen Beleg dafür, dass Menschen, die an einer Schizophrenie erkrankt sind, auffällige Einschränkungen ihrer Intelligenz im Vergleich zur psychisch gesunden Bevölkerung aufweisen.

Prinzipiell gibt es drei Therapieelemente, die ihre Wirksamkeit bei der Behandlung Psychotischer Störungen unter Beweis gestellt haben: die medikamentöse Therapie, die Soziotherapie und die Psychotherapie.
Die medikamentöse Therapie beinhaltet in der Regel den Einsatz von Antipsychotika. Die klassischen Antipsychotika, deren bekanntester Vertreter das Haloperidol ist, wurden bereits in den 60er Jahren des letzten Jahrhunderts entwickelt und galten bis in die 90er Jahre des letzten Jahrhunderts als Standard in der Behandlung Psychotischer Störungen. Die Wirkweise dieser Antipsychotika besteht v. a. in einer Reduzierung eines im Gehirn vorkommenden Neurotransmitters, des Dopamin. Da die Reduktion der Dopaminkonzentration im Gehirn aber nicht nur in den Gebieten, die für Wahnerleben und Denkstörungen zuständig sind, sondern in allen Gehirnregionen mit entsprechenden Rezeptoren erfolgt, können auch Nebenwirkungen wie z.B. eine starke Müdigkeit, eine Steifigkeit in den Gelenken (so genannte extrapyramidal-motorische Symptomatik) und Libidoverlust auftreten.
Um diese Nebenwirkungen zu reduzieren wurden die atypischen Antipsychotika entwickelt, deren bekannteste Vertreter Clozapin, Olanzapin und Risperidon heißen: Diese wirken nicht ganz so stark auf das dopaminerge System im Gehirn und beeinflussen zudem noch die Konzentration anderer Neurotransmitter, wie z. B. Serotonin. Die atypischen Antipsychotika sind dementsprechend hinsichtlich der oben beschrieben Nebenwirkungen weniger auffällig, weisen aber eine andere nicht unerhebliche Nebenwirkung auf, eine massive Steigerung des Appetits und infolgedessen eine mitunter deutliche Gewichtszunahme der Betroffenen. Dennoch bestehen aus wissenschaftlicher und klinischer Sicht keine Zweifel daran, dass eine medikamentöse Therapie die erste Option in der Behandlung psychotischer Störungen darstellt. Verschiedene Fachorganisation haben hierfür Leitlinien erstellt, die Empfehlungen hinsichtlich der Dauer der Medikamenteneinnahme geben.
So wird bei Ersterkrankung empfohlen, das Antipsychotikum in einer niedrigen Dosis für mindestens 1-2 Jahre einzunehmen, nach Auftreten der zweiten Episode wird dringend empfohlen, die Medikamenteneinnahme für mindestens 4-5 Jahre, besser lebenslang in einer niedrigen Dosis einzunehmen. Leider ist es nicht so, dass dies einen 100%igen Schutz vor Rückfällen darstellt, das Rückfallrisiko wird aber sehr deutlich reduziert.
Soziotherapie und Psychotherapie sind die beiden anderen wichtigen Therapieelemente in der Behandlung der Schizophrenie. Beide Therapieformen sind absolut notwendig, um die Betroffenen in ihrem sozialen und persönlichen Umfeld zu stabilisieren und zu integrieren. Hierfür ist es aber notwendig, dass die Betroffenen den jeweiligen Angeboten auch folgen können. Insofern muss für alle mit schizophrenen Erkrankten durchgeführten Therapieangebote gelten, dass die behandelten Patienten psychopathologisch stabilisiert sind, was in der Regel und nach aller Kenntnis in nahezu allen Fällen im ersten Schritt nur durch medikamentöse Unterstützung möglich ist. Dies schließt aber ausdrücklich nicht aus, dass z.B. durch Psychotherapie Krankheitssymptome, die durch Medikamente nicht günstig oder nicht gut genug beeinflusst werden, noch deutlich verbessert werden können. Auch die Psychoedukation, also die Vermittlung eines Krankheitskonzeptes hat sich als eine psychotherapeutische Intervention mit hoher Effektivität bewährt.