Stationäre Behandlung
der Borderline-Persönlichkeitsstörung

Linehan arbeitete ursprünglich vor allem mit suizidalen Patientinnen. Von der Verhaltenstherapie herkommend wurden zunächst ausschließlich kognitiv-behaviorale Verfahren angewandt, was sich als wenig wirksam erwies, da sie der Komplexität der Borderline-Persönlichkeitsstörung nicht gerecht wurden. Außerdem war evident, dass suizidale und Borderline-Muster affektive dysfunktionale Problemlösemuster darstellen. Somit sah sie sich mit ihrem Forschungsteam vor die Herausforderung eines zu erweiternden Behandlungsmodells gestellt. Mit der Dialektisch-Behavioralen Therapie wurde ein komplexer Therapieansatz begründet, der kognitiv-behaviorale Interventionen (Skills-Training, kognitive Umstrukturierung, Expositionstraining, Kontingenzmanagement, Verhaltensanalyse) mit östlichen Meditationspraktiken verbindet (Achtsamkeit) und dabei auch humanistische und psychodynamische Therapieaspekte integriert, verbunden mit Gestalt- und mit paradoxen Strategien. Die zentrale Grundidee in dem Dialektisch-Behavioralen Therapieansatz ist die Dialektik. Die "dialektische Strategie" erfordert von TherapeutInnen, eine Balance zu finden zwischen Strategien des Verstehens und Wertschätzens eines Problems und dessen Veränderung. Mithilfe dieser dialektischen therapeutischen Herangehensweise wird eine Atmosphäre geschaffen, die Veränderung erleichtert.

Das Entstehungsmodell in der DBT basiert auf der biosozialen Lerntheorie von Theodor Millon. Danach besteht eine transaktionale Beziehung zwischen der Disposition zur affektiven Dysregulation aufgrund eines hypersensitiven Nervensystems (biologische Konstante) und der Unfähigkeit, die Emotionen gegenüber der Außenwelt zu modulieren (soziale Konstante). Das Kernproblem der affektiven Dysregulation entwickelt sich umso mehr, wenn das hypersensitive Kind in Bezug auf seine Umgebung keine angemessene Unterstützung erfährt. Linehan geht bei dem sozialen Entstehungsaspekt von einem invalidierenden Umfeld aus. Es ist ein Umfeld, in dem das Kind mit seinem emotionalen Erleben nicht aufgefangen wird. Häufig ist das Umfeld bestimmt von sexueller Gewalterfahrung und emotionaler Vernachlässigung.

Durch das Zusammenwirken dieser biosozialen Faktoren kommt es zu einer Störung der affektiven Regulation, bei dem ein hypersensitives Nervensystem schon bei geringfügigen emotionalen Stimuli mit einem starken Erregungsanstieg reagiert. Zusätzlich erfolgt ein sehr verlangsamter Erregungsrückgang, da die Emotionen, unterstützt von der kognitiven Feed-Back-Schleife, weiter angefeuert werden. Die Patientinnen bleiben in ihren Affekten stecken und entwickeln hohe Anspannungszustände. Zur Spannungsregulierung greifen dann die Betroffenen häufig zu selbstverletzendem Verhalten, Suizidversuchen oder Dissoziationen.

Falls bei PatientInnen mit Borderline-Persönlichkeitsstörung zusätzlich eine Posttraumatische Belastungsstörung vorliegt, so kann diese erst dann psychotherapeutisch behandelt werden, wenn die PatientInnen ausreichend stabilisiert sind. Eine ausreichende Stabilität ist dann gegeben, wenn die PatientInnen über Strategien im Umgang mit Suizidgedanken, im Umgang mit dem Drang zu selbstverletzenden oder selbstschädigenden Verhaltensweisen, sowie über Fertigkeiten im Umgang mit belastenden Gefühlen verfügen. Auch müssen die PatientInnen Frühwarnzeichen von Dissoziationen erkennen und diesen durch Anti-Suizidskills aktiv entgegen wirken können. Darüber hinaus sollte keine schwere Essstörung vorliegen.

Die Dialektisch-Behaviorale Therapie kann als Stabilisierungsphase angesehen werden, da sie suizidale und lebensbedrohliche sowie therapieschädigende Verhaltensweisen der PatientInnen in den Fokus der Therapie stellt.

Während dieser Therapiephase soll vor allem die emotionale Belastbarkeit erhöht werden. Hierbei werden viele Fertigkeiten (sog. Skills) in einem Fertigkeitentraining (sog. DBT-Gruppe) vermittelt. Zu ihnen gehören maßgeblich die Skills, die dazu dienen sollen, die eigenen Affekte und Spannungszustände besser zu verstehen und zu regulieren und letztlich selbstschädigende Verhaltensmuster wie z.B. Selbsttötungsgedanken bzw. -impulse und Selbstverletzungen aufzugeben. In der Einzel- und Gruppentherapie wird zu jedem Zeitpunkt an den Verhaltensweisen gearbeitet, die für die betroffene Patientin bzw. PatientInnen am gefährlichsten ist. An oberster Stelle stehen suizidales und parasuizidales sowie selbstschädigendes Verhalten, gefolgt von therapiegefährdendem Verhalten, gefolgt von Beeinträchtigungen der Lebensqualität und der Verbesserung von Verhaltensfertigkeiten. Therapiegefährdendes Verhalten (z.B. aus der Therapie weglaufen, sich in der Therapie passiv zu verhalten, keine Hausaufgaben zu machen, in der Stunde dissoziieren, TherapeutInnen attackieren) wird von den TherapeutInnen in der DBT grundsätzlich nicht ignoriert. Die Basis-Regel dabei lautet: Um effektiv zu arbeiten, kann die PatientIn nicht die von den TherapeutInnen gesetzten Regeln und Grenzen übergehen. Die TherapeutIn geht dabei nicht verurteilend vor, sondern behandelt therapiestörendes Verhalten wie auch dysfunktionales Verhalten und deren negative Konsequenzen als Tatsache. Die Verhaltensanalyse (VA) bildet dabei das wichtigste Handwerkszeug. Die Verhaltenskette plus das Wochenprotokoll bzgl. der jeweils dysfunktionalen Muster beginnt mit der ersten Sitzung. Durch eine VA sollen die Betroffenen lernen, Einsicht in den Spannungsaufbau zu erhalten und das im Fertigkeitentraining Gelernte in Handlungspläne einzubauen. Es wird gemeinsam erarbeitet, worin die auslösenden Faktoren und worin die Konsequenzen bestehen. Entsprechend dem dialektischen Vorgehen ist es wichtig, der PatientIn durch die sofortige Teilnahme am Fertigkeitentraining (Skillstraining) viele Fertigkeiten und damit frühzeitig Selbstwirksamkeitserfahrungen zu vermitteln. In diesem Fertigkeitentraining werden Fertigkeiten aus den Bereichen Achtsamkeit, Gefühlsregulation, soziale Kompetenz und Stresstoleranz vermittelt.

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