Persönlichkeitsstörungen und Posttraumatische Belastungsstörungen

Die betroffenen Personen sind dadurch einerseits einem besonderem Leidensdruck unterworfen, andererseits leidet häufig auch die Umgebung unter den entsprechenden Krankheitssymptomen. Was heute als Persönlichkeitsstörung bezeichnet wird, nannte man früher Neurose, Hysterie oder Psychopathie. Diese Begriffe waren aber sowohl stigmatisierend als auch inhaltlich unklar und werden deswegen heutzutage nicht mehr gebraucht. Neuer Studien haben gezeigt, daß ca. 10% aller Menschen die Kriterien für eine Persönlichkeitsstörung erfüllen. Grundsätzlich haben Persönlichkeitsstörungen einen chronischen Verlauf und beginnen schon in der Kind- bzw. Jugendzeit.

Die Grenze zwischen einer "normalen" Persönlichkeit und einer Persönlichkeitsstörung ist natürlich fließend und deshalb Anlass für vielfältige Diskussionen. Es ist deswegen besonders wichtig, daß man zwischen einem Persönlichkeitsstil und einer Persönlichkeitsstörung unterscheidet. Grundsätzlich muss man bei dieser wichtigen Unterscheidung darauf achten, ob ein Mensch durch seine Persönlichkeit deutlich in seiner sozialen Stabilität und Wohlbefinden gestört ist und seine Umgebung durch seinen Persönlichkeitsstil massiv beeinträchtigt. Erst wenn dies gegeben ist, darf man von einer Persönlichkeitsstörung sprechen. Ein Mensch, der trotz eines sehr ausgeprägten, vielleicht sogar auffälligen Persönlichkeitsstils sozial stabil, nicht leidend und im sozialen Umgang für seine Mitmenschen nicht ausgeprägt belastend ist, hat keine Persönlichkeitsstörung.

Zu jeder Persönlichkeitsstörung gehört deshalb die anhaltend "übersteigerte" Ausprägung einer normalen menschlichen Eigenschaft, die chronisch zu individuellen bzw. sozialen Konflikten führt.

Zu den möglichen Faktoren der Entstehung einer Persönlichkeitsstörung rechnet man (hier anhand des Beispiels einer Selbstunsicheren Persönlichkeitsstörung)

• Eine neurobiologische Disposition (z.B. physiologische Übererregbarkeit)

• Frühe psychosoziale Lernerfahrungen (z.B. häufige Bestrafung für aktives, selbstsicheres Verhalten)

• Aktuelle Verstärkung von fehlerhaften Verhaltensweisen (Vermeidung von sozialen Anforderungssituation führt zu unmittelbarer affektiver Entlastung)

Die Probleme von persönlichkeitsgestörten Patienten bestehen in der Regel schon seit der Kind- oder Jugendzeit und werden oftmals vom Patienten als wenig störend bzw. als unveränderbarer Teil ihrer Persönlichkeit angesehen. Somit ist die Therapiemotivation bei diesen Patienten eher gering und die Therapien gestalten sich oftmals als recht schwierig. Manche Patienten sind sich der Probleme ihrer Persönlichkeit zwar bewusst (z.B. selbstunsicheres Verhalten, egoistische Tendenzen, dramatisierende Verhaltensweisen, selbstverletzendes Verhalten), wissen aber nicht, wie sie eine Änderung herbeiführen können. Andere Patienten zeigen die gleichen schweren Verhaltensauffälligkeiten, sind sich jedoch einer Problematik dessen nicht bewusst. Insofern ist es besonders wichtig, daß ein Patient mit einer Persönlichkeitsstörung eine Therapiemotivation entwickelt und eine Behandlung aktiv anstrebt. Hierzu gehört in erster Linie eine gute Zusammenarbeit und Verständnis mit dem oder der Therapeuten/-in. Die eigentliche Therapie von persönlichkeitsgestörten Patienten unterteilt sich in eine psychopharmakologische Therapie und eine psychotherapeutische Therapie, die im folgenden kurz dargestellt werden sollen.

Psychopharmakologische Behandlung

Es gibt keine psychopharmakologische Standardtherapie der Persönlichkeitsstörung, weswegen hier grundsätzlich syndromorientiert vorgegangen wird. D.h., daß man nicht die Persönlichkeitsstörung als solche zur Grundlage einer Entscheidung über die Medikation macht, sondern die hervorstehenden Symptome bzw. Beschwerden des Patienten. In der folgenden Liste werden gängige Psychopharmakagruppen und ihr Anwendungsgebiet vorgestellt:

• Serotoninwiederaufnahmehemmer
  (z.B. Citalopram, Paroxetin, Sertralin, Velafaxin) bei 1. depressiven Syndromen, 2. Zwangssymptomen und 3. ängstlicher Symptomatik.

• Atypische Antipsychotika
  (z.B. Aripiprazol, Amisuprid, Quetiapin, Risperidon) bei 1. psychotischen Symptomen, 2. Impulsdurchbrüchen und Aggressivität.

• Stimmungsstabilisierer/Antiepileptika
  (z.B. Lamotrigin, Valproat, Topiramat) bei 1. Impulsdurchbrüchen und Aggressivität und 2. Stimmungslabilität.

Psychotherapeutische Behandlung

Vereinfacht ausgedrückt gibt es zwei wichtige Therapierichtungen, die sich spezifisch mit der Behandlung von Persönlichkeitsstörungen befasst haben: 1. die Verhaltenstherapie und 2. die tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie. Da in unserer Klinik die kognitive Verhaltenstherapie zum Einsatz kommt, wird hier nur diese Therapierichtung kurz dargestellt. Die kognitive Verhaltenstherapie arbeitet einerseits an der Erkennung und Veränderung von sogenannten fehlangepassten Verhaltensweisen, also Verhaltensweisen, die bei dem Patienten zu einer Verschlechterung seiner psychosozialen Situation führen (z.B. Rückzug und Vermeidung bei Patienten mit einer Selbstunsicheren Persönlichkeitsstörung). Darüber hinaus werden fehlangepasste bzw. "krankmachende" Gedanken identifiziert und in der Therapie verändert (z.B. der Gedanke, daß alle Menschen intelligenter, gebildeter und besser sind als man selbst bei Patienten mit einer Selbstunsicheren Persönlichkeitsstörung). Zu Beginn der kognitiven Verhaltenstherapie steht die Motivationsphase, in der es darum geht, daß der Patienten/Patientin gemeinsam mit dem Therapeuten sein/ihr Problem identifiziert und ein Ziel definiert. Im Verlauf werden dann die Probleme genauer untersucht und praktische Lösungsstrategien erarbeitet, woran sich die Übungsphase anschließt. Lösungsstrategien können z.B. Training von selbstsicheren Verhalten und Korrektur von katastrophisierenden Gedanken bei Patienten mit einer Selbstunsicheren Persönlichkeitsstörung sein. Sicherlich ist es nicht möglich, im Rahmen einer Psychotherapie die Persönlichkeit eines Menschen grundsätzlich zu ändern. Vielmehr geht es der Therapie um die Bearbeitung von extremen Verhaltens- und Denkweisen, die den Patienten und/oder seine Umwelt immer wieder vor große Probleme stellen und den Patienten schaden. Von besonderer Bedeutung bei der Therapie von Patienten mit einer Persönlichkeitsstörung ist die Etablierung eines vertrauensvollen Kontaktes mit dem Therapeuten.

• Verzweifeltes Bemühen, tatsächliches oder vermutetes Verlassenwerden zu vermeiden.
  
  
• Ein Muster instabiler, aber intensiver zwischenmenschlicher Beziehungen, das durch einen Wechsel zwischen den Extremen der Idealisierung und Entwertung gekennzeichnet ist.
  
  
• Identitätsstörung: ausgeprägte und andauernde Instabilität des Selbstbildes oder der Selbstwahrnehmung
  
  
• Impulsivität in mindestens zwei potentiell selbstschädigenden Bereichen - Geldausgaben, Sexualität, Substanzmissbrauch, rücksichtsloses Fahren, "Fressanfälle"
  
  
• Wiederholte suizidale Handlungen, Selbstmordandrohungen oder -deutungen oder Selbstverletzungsverhalten.
  
  
• Affektive Instabilität infolge einer ausgeprägten Reaktivität der Stimmung, z.B. hochgradige episodische Dysphorie, Reizbarkeit oder Angst, wobei diese Verstimmungen gewöhnlich einige Stunden und nur selten mehr als einige Tage andauern.
  
  
• Chronische Gefühle von Leere.

• Unangemessene, heftige Wut oder Schwierigkeiten, die Wut zu kontrollieren (z.B. heftige Wutausbrüche, andauernde Wut, wiederholte körperliche Auseinandersetzungen).
  
  
• Vorübergehende, durch Belastungen ausgelöste paranoide Vorstellungen oder schwere dissoziative Zustände.

Häufig haben Personen mit einer Borderline Persönlichkeitsstörung (BPS) zusätzlich eine oder mehrere zusätzliche Diagnosen. Die Komorbidität mit einer Depression wird in verschiedenen Studien zwischen 30 und 87% geschätzt. Aus Studienergebnissen geht hervor, dass 64-66% der Betroffenen irgendwann im Verlauf ihres Lebens die diagnostischen Kriterien für Substanzmissbrauch erfüllen, 46-56% eine Posttraumatische Belastungsstörung haben, 23-47% eine soziale Phobie, 16-25% eine Zwangsstörung, 31-48% eine Panikstörung, 29-35% eine Essstörung und bis zu 60% eine Aufmerksamkeits-Hyperaktivitätsstörung (ADHS).

Im Bereich der Persönlichkeitsstörungen wurde bei Personen mit BPS am häufigsten zusätzlich eine ängstlich-vermeidende (43-47%), dependente (16-51%) und paranoide Persönlichkeitsstörung (14-30%) diagnostiziert. Diese hohen Prävalenzangaben für komorbide Persönlichkeitsstörungen bei Personen mit BPS basieren auf klinischen Studien mit stationären PatientInnen, die meist eine stärkere Symptomatik im Vergleich zu ambulanten PatientInnen aufweisen.

Das Verhaltensmuster bei der Borderline-Störung konnte bisher überall in der Welt gefunden werden. Die Störung kommt bei Männern und Frauen gleich Häufig vor; in Behandlung kommen allerdings Frauen wesentlich häufiger (75%). Die Prävalenz in der Allgemeinbevölkerung beträgt bis zu 3%. Auffallend sind eine hohe Suizidrate von 5-10% und eine Selbstverletzungsrate von 69-80%. Das höchste Suizidrisiko liegt zwischen dem 20.-30. Lebensjahr. Neuere Untersuchungen zeigen, dass die Borderline-Störung trotz ihrer Komplexität und häufigen Komorbidität langfristig gesehen (auf einen Zeitraum von 5-10 Jahren) bei entsprechender Behandlung eine eher gute Prognose hat.

Die Borderline-Störung hat eine hohe genetische Komponente, kommt somit in Familien gehäuft vor. Weiterhin finden sich bei Patientinnen und Patienten mit einer Borderline-Störung in mindestens 70% der Fälle chronische Traumata wie sexueller Missbrauch und/oder emotionale Vernachlässigung in der Kindheit.

Patienten mit Borderline-Störung zeigen auch neurobiologische Veränderungen. Hirnareale der Emotionsregulation (Amygdala, Inselregion) und Hirnareale der kognitiven Kontrolle (Präfrontalhirn) zeigen Auffälligkeiten in Funktion, Struktur und Konnektivität (den Verbindungen). Weiterhin sind Auffälligkeiten in den Stresssystemen (HPA-Achse), den Hormonen (Androgene) und in immunologischen Parametern beschrieben.

Borderline-PatientInnen zeigen häufig sehr ausgeprägte schuld- und schambesetzte Grundannahmen, die in sich resistent bleiben, retraumatisierenden Erfahrungen unterliegen und somit immer wieder aktiviert werden können. Auf der Verhaltensebene kommt es bei vielen PatientInnen unter hohen Anspannungszuständen zu suizidalen Handlungen, Selbstverletzungen, aggressiven Durchbrüchen, schambesetzten Vermeidungsverhalten und Hochrisikoverhalten.

Situationen oder Personen, die an das Trauma erinnern, werden von den Betroffenen als extrem belastend erlebt und rufen starke körperliche und gefühlsmäßige Reaktionen hervor. Die Betroffenen versuchen, diese Erinnerungen zu vermeiden, indem sie nicht darüber sprechen, Erinnerungen an das Erlebnis aus dem Kopf drängen und Personen und Orte sowie Reize meiden, die sie an das Trauma erinnern könnten.

Das emotionale Erleben von Personen mit PTBS ist häufig durch intensive Angst, Schuld, Scham, Traurigkeit, Ärger sowie emotionale Taubheit geprägt. Einige der Betroffenen fühlen sich wie entfremdet von anderen Menschen und geben Kontakte auf, die ihnen vorher wichtig waren. Darüber hinaus zeigen die Betroffenen meist mehrere Symptome autonomer Übererregung, z.B. eine erhöhte Reaktionsbereitschaft, starke Schreckreaktionen, Reizbarkeit, Konzentrationsprobleme und Schlafstörungen.

Im Vergleich zu Unfällen oder Naturkatastrophen zieht die Erfahrung von menschlicher Gewalt (zum Beispiel durch sexuellen Missbrauch, Gewalterfahrung, Krieg, politische Verfolgung oder Folter) meist tiefgreifendere Folgen nach sich. Grausamkeiten, die von Menschen zugefügt wurden, lassen sich nicht mit dem bisherigen Weltmodell der Betroffenen vereinbaren. Es bleibt häufig ein tiefes Misstrauen anderen Menschen gegenüber, das unvereinbar ist mit dem Glauben an das Vorhandensein von Menschlichkeit. Oder es kommt dazu, dass die Betroffenen sich selbst abwerten, sich die Schuld an dem Erlebten geben und möglicherweise sogar Gefühle von Selbsthass entwickeln.

Die Mehrheit der Bevölkerung erlebt in ihrem Leben mindestens ein traumatisches Ereignis. Doch nur 25% der Menschen, die traumatische Erlebnisse hatten, entwickeln das Vollbild einer PTBS. Die Wahrscheinlichkeit, irgendwann im Leben eine PTBS zu entwickeln, wird bei Frauen auf 10-12% geschätzt und bei Männern auf 5-6%. Die PTBS zeigt eine hohe Komorbidität mit affektiven Störungen, anderen Angststörungen, Substanzmissbrauch, Somatisierungsstörungen sowie der Borderline-Persönlichkeitsstörung. Bei etwa einem Drittel der Personen mit PTBS besteht eine Risikokonstellation durch eine vorbestehende psychische Störung. Bei 2/3 der Fälle entstehen komorbide Störungen sekundär zur PTBS. Im Unterschied zur akuten Belastungsreaktion (Dauer der Symptome bis zu einem Monat) spricht man von PTBS ab einer Dauer von einem Monat. Ab einer Dauer von 3 Monaten ist von einer Chronifizierung der PTBS auszugehen.

Eine Posttraumatische Belastungsstörung entsteht weder aufgrund einer erhöhten psychischen Labilität, noch ist sie Ausdruck einer (psychischen) Erkrankung – auch psychisch gesunde und gefestigte Menschen können eine PTBS entwickeln. Sie stellt einen Versuch des Organismus dar, eine mögliche Existenzbedrohung zu überstehen. Erfolgt jedoch keine zeitnahe Verarbeitung oder Behandlung existentiell bedrohlich erlebter Ereignisse, so werden diese nicht (wie normal) im deklarativen, autobiographischen Gedächtnis abgespeichert. Stattdessen bleiben einzelne Erinnerungsfragmente (Bilder, Körpergefühle, Emotionen etc.), die intrusiv und unkontrollierbar ins Bewusstsein dringen. Bei der PTBS ist also das Traumagedächtnis ungenügend in seiner Bedeutung verarbeitet und in den Kontext anderer autobiografischer Erfahrungen integriert. Somit ist der semantische Abrufweg relativ schwach, die Erinnerung ist nicht an einen zeitlichen Kontext gebunden ("Hier und Jetzt"-Qualität) und wird leicht durch sogenannte "Trigger" (Auslösereize) hervorgerufen.

PatientInnen mit PTBS fühlen sich erst sicher, wenn sie sich aktiv in Sicherheit gebracht haben, d.h. alle möglichen Angst auslösenden Reize aktiv unterdrückt und vermieden haben. Sie vermeiden die Auseinandersetzung mit Erinnerungen an das Trauma und zeigen ausgeprägtes kognitives sowie behaviorales Vermeidungsverhalten. In der Folge findet keine Modifikation des Traumagedächtnisses statt und es besteht der Eindruck einer weiterbestehenden Bedrohung aufgrund des Traumagedächtnisses. Vermeidungs- und Sicherheitsverhalten verhindern eine Veränderung der negativen Interpretationen des Traumas und seiner Folgen und halten die PTBS-Symptomatik auf diese Weise aufrecht.